突发事故是洁净室质量保证不良的必然结果-洁净室的质量控制-Cleanroom Quality Control(7)

　　例如一洁净室内工作人员突然晕倒，一次未引起注意，继续一再发生。经查一方面是新风加热器前没有像样的过滤。该管路上有关部件已严重堵塞，不知维护，以致没有新风吸入，加上空调箱内一部分风机掉带，总风量又小，又是有害有味气体的环境，人的晕倒就是必然结果了。

　　再如一间洁净手术室某日突然发现某点菌浓大增，只有停止手术待查。结果查出某点上方过滤器有一肉眼可见的漏洞。相信这一漏洞在此前已经存在，但不见得每次都能查得出特别是对于这种单向流场所。原来平时对过滤器根本没有检查检漏制度，但凡经常打开孔板检查一下，如此漏洞也能发现。

　　又如有多间洁净手术室的手术台上突发如天女散花般散下尘末的事故。检查发现静压箱、孔板和压紧高效的螺杆等已锈蚀，平时从未有人检查过，清洁过，否则，作为事故是有可能避免的。但是，这种安装方式，照样会锈，散尘照样散尘，只是不一定那样突发了吧。这是高效安在末端，以纱网或孔板作装饰层，就像现在洁净手术室所用的常规送风末端那样不能防止万一漏泄的必然结果，是可能发生这类问题的典型暴露。